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血液科常見的經驗與教訓 2019-07-09 09:20:36

在從業過程中,每個科室常有一些自己的「不良習慣」,或者容易忽略的細節。今天我們來看看丁香園戰友在血液科的一些實用臨床經驗和教訓吧!

血液科醫生行事謹慎及處理積極,是因為見過了太多的病情急劇變化——一個普通的腹瀉就能撂倒一名壯漢。十多年前還是學生時見的第一例粒缺合并腹瀉的壯年大漢,上午來診,下午便逝去,即使是緊急處理了,也沒留住人……見過太多,就越來越謹慎了。

拿查血常規來說,表兩例個人常對實習大夫、規培大夫說的教訓,自覺對非血液醫生很有教育意義。 一青年男性,發熱、咳嗽,其姊為醫院某科護士長,帶其去呼吸科就診,主診的是位高年資主任醫師,僅行肺 CT 檢查,診為肺炎,予拜復樂靜滴抗感染一周,無明顯好轉。在靜滴抗生素的社區診所 (離家近、方便) 查了血常規,發現白細胞升高、血小板下降明顯,來血液科就診,確診為 M3 高危。后來我對每一名經手的見習、實習、規培醫生說過,一定記得查血常規,不要因為是熟人而省下那二三十塊錢。這一例早查,或許就是個低?;蛑形?M3 了。

一青年女性,因上腹痛就診,初在消化科診為「自身免疫性胰腺炎」,予對癥處理好轉,后反復,再住院,治療效果差,因某醫院可與某大型三甲醫院行遠程會診,建議至某院遠程會診,去了某院查血常規,白細胞數升高明顯,來血液科確診為 M2?;毓瞬∈吩詘朐呂鏘蘋?3~5 天查一次肝腎功、淀粉酶,卻未復查過血常規。 一個血常規,花不了幾個錢,根據病情適時查或者即使稍頻繁查,個人也不覺為過。

 一見到血小板減少不問情由就輸注血小板,ITP 也輸,甚至 TTP 也輸,結果直接導致病人昏迷。 對感染不重視,粒缺病人發熱當作普通發熱處理,僅給予退熱治療,釀成嚴重后果……粒缺病人發熱一定要積極抗感染,不能只給退熱藥了事,不一定發熱,只要有感染癥狀比如咽痛、咳嗽,腹瀉等就一定要重視。

很多 ITP 患者,即使你把他泡在血小板里,他該不長還是不長,所以,沒有明顯出血傾向;ITP 患者,尤其慢性患者,血小板可以低于 10 再輸,不過,如果有興趣大家可以記錄下,即使輸了,真正的 ITP 也很難輸上!

輸血相關性肺損傷:之前上研究生的時候遇到 1 例 MDS 患者,本計劃第二日出院,前一天輸血后出現氣促、呼吸困難;按照心衰處理后無好轉,最后轉 ICU 死亡。當時早點用激素的話或許有機會回來,這個病臨床少見。 化療中的患者,尤其使用糖皮質激素的患者,不發熱不等于無感染,腹痛病人要警惕感染,盡早使用抗生素。

1 例 28 歲 ALL 患者,在 VDCLP 方案化療中,患者出現劇烈腹痛,當時還在使用地塞米松 20 mg qd,無發熱寒戰,血尿淀粉酶不高,上次化療期間有不完全性腸梗阻病史,查腹平片提示腸脹氣,給予對癥護胃、通便排氣、止痛等處理;當晚腹痛無明顯好轉,第二日患者突然出現神志淡漠、大汗淋漓,血壓測不出,當時考慮低血容量休克,不排除感染性休克,經補液、升壓、抗感染處理后生命體征仍不穩定,轉 ICU 幾日后死亡。最后血培養提示陰性桿菌,具體那種記不清了,相關指標考慮感染性休克。 血象正常的初發白血?。杭煥頰咭蛭淳駝?,行腰椎 MR,報告提示建議骨穿,排除白血??;血象都是正常的,除了腰痛無其他不適;做了骨穿以后,最后診斷還真是白血病,是 APL。

病毒感染導致的粒缺的病人,把重組人粒細胞刺激因子開到長囑去……

主要就是粒缺期感染,之前一個套白來院白 500 ne300 后來用誘導化療降到白 300 ne200?;頰吆砹?,發熱 38.2 ℃ 到 38.5℃ 沒注意,第二天被主任說是這就是粒缺,必須臨時加抗感染。

           來源:丁香園