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治療重癥肺炎,激素是天使還是魔鬼? 2019-05-21 09:21:15

社區獲得性肺炎(Community acquired pneumonia, CAP)是臨床常見的感染性疾病。盡管抗菌藥物的使用已非常普及,但 CAP 的發病率及病死率依然沒有得到有效的遏制,隨著病情的進展,常合并有其他臟器功能受損及全身中毒癥狀。

多年來,激素在治療重癥社區獲得性肺炎(Severe community acquired pneumonia, SCAP)中頗受爭議,本文就激素治療重癥社區獲得性肺炎的相關問題做簡要闡述。 重癥社區獲得性肺炎的診斷標準  首先 CAP 的診斷是否明確,其次病情是否達到重癥標準。

 CAP 診斷標準:

1. 社區發病

2.  肺炎相關臨床表現:

(1)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重,伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血;

(2)發熱;

(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;

(4)外周白細胞>10×10^9/L 或小于 4×10^9/L,伴或不伴細胞核移。

3. 胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。

符合 1、3 及 2 中任何 1 項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎后,可建立診斷。 重癥 CAP 診斷: 主要標準:

(1)需要氣管插管行機械通氣治療;

(2)膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。

次要標準:

(1)呼吸頻率 ≥ 30 次/min;

(2)氧合指數 ≤ 250 mmHg;

(3)多肺葉浸潤;

(4)意識障礙和(或)定向障礙;

(5)血尿素氮 ≥ 7.14 mmol/L;

(6)收縮壓<90 mmHg 需要積極的液體復蘇。 符合上訴 1 項主要標準或 ≥ 3 項次要標準者可診斷為重癥肺炎。 重癥社區獲得性肺炎的病理生理特點 社區獲得性肺炎初始通常為局部的肺部感染,隨著全身炎癥的出現和發展,病原體在體內播散,會累及其他各個器官系統導致急性器官功能障礙,嚴重者導致循環障礙。

患者易出現膿毒癥,后期易導致頑固性低氧血癥、難治性休克、MODS、彌漫性血管內凝血等。 重癥 CAP 疾病進展流程圖 激素在治療 SCAP 中的意義 糖皮質激素具有抑制免疫應答、抗炎、抗病毒、抗休克及調節體液平衡等多重作用,在 SCAP 患者中應用可抑制各種炎癥因子的產生、釋放及受體表達,也可以直接抑制免疫細胞及炎癥細胞功能。

另外隨著對危重癥認識的不斷深入,人們認識到危重癥相關性皮質醇不足是一種復雜而常見的臨床疾病。在此類患者中應用糖皮質激素可補充組織內源性皮質醇不足。 證據顯示低劑量激素可降低合并感染性休克的 CAP 患者的 28 天死亡率 [1],Davoudi 等 [2]  也提出低劑量 GCs 可能降低 SCAP 合并休克患者 28 天病死率,同時指出并能不降低 SCAP 無休克患者的 28 天病死率。

 一項發布在 JAMA 雜志上的 RCT 研究比較了甲潑尼龍組(0.5 mg/Kg,3 次 / 日,連續 5 天)和安慰劑在急性期治療 SCAP 的預后,試驗中對入組患者作了嚴格定義,同時納入了全身炎癥高反應者 (CRP15 mg/dL),結果顯示甲潑尼龍組降低了治療失敗率,特別是在影像學改善方面更有意義(2vs 15% P = 0.007),兩組患者在病死率及副作用方面沒有顯著差異。

兩篇高質量薈萃 [3, 4]  分析得出相同的結論,即激素輔助治療 SCAP 可以縮短達到臨床穩定及住院總時間、降低 ARDS 發生風險,減少機械通氣時間,但是對于病死率方面意見卻相反。 激素應用的適應癥與禁忌癥 目前較多的證據認為激素聯合抗菌藥物治療過程中存在獲益的人群包括:在急性期合并有感染性休克的 SCAP、存在過度炎癥反應以及腎上腺功能不全者。 而對于不合并感染性休克的重癥肺炎患者,不常規推薦糖皮質激素使用。 在不同的病原體方面,激素的使用也不盡相同。

目前大多數研究都是基于細菌性肺炎展開的。 在病毒性肺炎方面,雖然激素可減輕肺泡滲出、降低毛細血管通透性,減少肺實質和間質性反應,但是激素同樣不利于病毒感染控制,易導致繼發感染和其他不良反應。因此對于重癥病毒性肺炎患者,仍需慎重 [5]。

在感染卡氏肺孢子肺炎患者中,基于糖皮質激素治療可增加臨床氧合而又不會導致二重感染,屬于常規推薦 [6]。 糖皮質激素同時也能抑制機體的炎癥防御機制。在感染未控制的情況下,可能導致感染加重,同時大劑量的激素使用可能會引發消化道出血、繼發真菌感染等嚴重并發癥。而對于免疫功能缺陷的患者,應禁用或是慎用糖皮質激素。 糖皮質激素的方案選擇 目前最佳劑量和療程尚不明確,大多數研究采用氫化可的松 200-300 mg/d,地塞米松 5 mg/d,潑尼松或甲潑尼龍 20-50 mg/d 或 1 mg/Kg/d,應用時間 3-10 天不等,平均療程為 5 天 [7]。

我國急診社區獲得性肺炎指南中推薦小劑量激素(氫化可的松不超過 300 mg/d),療程 5-7 天,當患者能夠停用血管活性藥物時即可停用皮質激素。 研究顯示短期應用相關激素,突然停用后患者也未發現嚴重不良反應。 總結 綜上,糖皮質激素在 SCAP 的運用是把雙刃劍,我們在臨床過程中要評估患者的免疫狀態,在 SCAP 合并感染性休克及炎癥反應強烈及皮質醇水平低下的患者中,使用低中劑量的糖皮質激素輔助治療可能獲益。

參考文獻

[1] Tagami T, Matsui H, Horiguchi H, et al. Low-dose corticosteroid use and mortality in severe community-acquired pneumonia  patients[J]. Eur Respir J,2015,45(2):463-472.

[2] Davoudi A R, Najafi N, Hoseini Shirazi M, et al. Frequency of bacterial agents isolated from patients with nosocomial infection in teaching hospitals of Mazandaran University of Medical Sciences in 2012[J]. Caspian journal of internal medicine,2014,5(4):227.

[3]  Wan Y D, Sun T W, Liu Z Q, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Chest,2016,149(1):209-219.

[4] Siemieniuk R A, Meade M O, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Ann Intern Med,2015,163(7):519-528.

[5]  黎毅敏. 重癥病毒性肺炎: 可以用激素嗎?[Z]. 中國北京:2011.

[6] Mofenson Lm B M D S, Prevention C F D C, Health N I O, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections among HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American Academy of Pediatrics.[J]. MMWR Recomm Rep,2009,58:1-248.

[7]  胡小芳,李言,張永. 糖皮質激素輔助治療社區獲得性肺炎研究進展 [J]. 中華醫院感染學雜志,2017,2(27):479-480.

          來源:丁香園