您好!歡迎光臨開瑞健康管理網! 專業會員注冊| 普通會員注冊
當急診科遭遇真菌病,你知道怎么處理嗎? 2019-05-23 09:23:12

隨著真菌感染發病率和死亡率的日益增高,該類感染性疾病逐漸引起臨床重視。目前真菌感染的診治管理仍面臨很多困難與挑戰。醫院急診也會遇到需要處理的真菌感染病例。

英國鄧迪寧威爾醫院及醫學院 Wilson 博士等為此撰寫一篇綜述,就四種真菌感染性疾病「耶氏肺孢子菌肺炎、隱球菌性腦膜炎、念珠菌血癥和過敏性支氣管肺曲霉病」常見臨床表現及診治管理做一總結,旨在指導臨床醫生規范管理這類感染性疾病,以期更好地改善患者的預后。

該篇綜述于近期發表在 British Journal of Hospital Medicine 雜志上,現將主要內容編譯如下。

1. 耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystis jirovecii pneumonia)

1.1 病例回顧 男性,32 歲,氣促、發熱 3 周就診于急診。既往 6 個月體重減輕、乏力、反復感染史?;頰呋疃篤偌又?,甚至難以支持短距離行走。已知 HIV 感染史,且未經抗逆轉錄病毒治療。

1.2 背景 耶氏肺孢子菌是一種定植于人類肺部的病原體,主要在免疫缺陷人群引起疾病。既往認為肺孢子菌為一種原蟲,現將其歸類為真菌。耶氏肺孢子菌肺炎是一種機會感染性疾病,可見于 HIV 感染者,且在其他免疫缺陷患者中日益增多,如自身免疫病患者、器官移植接受者、腫瘤患者或慢性肺病患者。

1.3 診斷 影像學檢查缺乏敏感性和特異性,不能單憑影像學檢查診斷耶氏肺孢子菌肺炎,其他感染可能會呈現近似影像學表現,包括病毒性肺炎、細菌性肺炎、分枝桿菌性肺病、肺卡波西肉瘤等。 耶氏肺孢子菌肺炎經典胸部 X 線片表現為雙側肺部或彌漫性毛玻璃樣影,胸片有時也可無異常,特別是在疾病早期。氣胸是該病一種公認的并發癥,且與不良預后相關。高分辨率 CT 最常見的表現為彌散性磨玻璃外觀,呈斑片狀分布。 由于該病影像學表現特異性不強,因此有必要進一步行微生物病原學檢查。應當從下呼吸道取樣化驗,包括支氣管肺泡灌洗液或肺深部痰液。輔助指標如血清 1,3-β-D- 葡聚糖(真菌細胞壁成分)具有排他性診斷作用,敏感性達 96%;該類患者乳酸脫氫酶水平通常升高,但該指標不具有特異性。 耶氏肺孢子菌不能在體外培養,因此病原學證據可通過組織化學法或免疫熒光染色法獲得。支氣管肺泡灌洗液 PCR 檢測敏感性達 98.3%,特異性達 91%。初步化驗陰性且經驗性治療無效者,可考慮在胸腔鏡輔助下行肺活檢(診斷敏感性達 95-98%)。

1.4 治療 疑似耶氏肺孢子菌肺炎時,獲得病原學結果前應給予經驗性治療。提示預后不良的因素包括:低氧血癥、合并肺感染、乳酸脫氫酶水平升高、雙側肺廣泛受累以及肺泡 - 動脈血氧梯度大于 30 mmHg。 復方磺胺甲惡唑仍是治療耶氏肺孢子菌肺炎的一線藥物,起始劑量應為每日 120 mg/kg,分 3-4 次給藥,治療 3 天后可降至每日 90 mg/kg。替代方案包括口服噴他脒或克林霉素聯合伯氨喹。使用復方磺胺甲惡唑或伯氨喹之前應檢測葡萄糖 6- 磷酸脫氫酶的水平。

對于嚴重低氧血癥(動脈 PaO29.3 kpa/70 mmHg 或更低)者,應考慮添加糖皮質激素。類固醇藥物可降低病原體死亡引起的炎癥反應所致的病情惡化。HIV 感染者的療程(包括使用糖皮質激素)為 21 天,大多數患者在治療后 7 天內開始對治療有反應;實體器官移植接受者或癌癥患者治療更短療程(14 天)可能有效。

2. 隱球菌性腦膜炎

2.1 病例回顧 女性,41 歲,頭痛、發熱、嘔吐 3 周就診于急診,就診時意識不清?;頰嘸韌?HIV 感染史,抗逆轉錄病毒治療依從性差。最近一次 CD4 細胞計數化驗為 9 個月前,數值是 93 細胞 /mm3。

2.2 背景 隱球菌性腦膜炎是免疫缺陷患者常見的機會性感染。新型隱球菌是一種環境中存在的真菌,患者可能是通過吸入空氣中的真菌孢子感染。最初肺部感染通常無癥狀,但病原體可能擴散至肺外,特別是中樞神經系統,這取決于宿主免疫和最初的感染部位。 患者通常免疫功能受損,HIV 感染是最常見的易感因素。隱球菌病最常見的表現是亞急性腦膜腦炎,也有患者表現為肺炎或播散性大量臍形皮損。在 HIV 感染者中,大多數隱球菌病患者的 CD4 計數小于 200 個細胞 /mm3。

2.3 診斷 疑似隱球菌病時,最有用的篩選試驗是血清或腦脊液的隱球菌抗原檢測。若該病疑似程度較低,血清隱球菌抗原陰性一般足以排除隱球菌病。 隱球菌性腦膜炎患者常表現有顱壓升高,伴有淋巴細胞性腦脊液和腦脊液蛋白升高。個別情況下,特別是在免疫功能嚴重受損的患者中,腦脊液分析可能是正常的。腦脊液涂片墨染后顯微鏡鏡檢可見隱球菌細胞。新型隱球菌可從腦脊液、血液或偶爾其他部位取樣行真菌培養獲得陽性證據。 CT 成像可表現為正?;螄允灸閱ぴ鑾?、「隱球菌瘤」、腦水腫或腦積水。MRI 對于發現「隱球菌瘤」敏感性更高。 患者不良預后特征包括腦脊液低白細胞計數、腦脊液中隱球菌抗原呈高滴度,以及顱內壓升高和患者意識不清。

2.4 治療 該病的早期識別與早期治療對降低死亡率至關重要。治療方案為兩性霉素 B(最好是脂質體制劑)靜脈給藥,輔以氟胞嘧啶治療(可加快腦脊液殺菌速度并降低患者死亡率)。一般來說,兩性霉素 B 靜脈給藥輔以氟胞嘧啶強化治療 2 周后,改為口服氟康唑 8 周鞏固治療。 如果好轉緩慢或預后不良,可在 2 周后再次進行腰椎穿刺,真菌培養陽性提示復發風險較高,這類患者需要延長強化治療時間。若腦脊液壓力大于 250 mmH2O,應使腦脊液壓力降低 50% 或降至 200 mmH2O。 對于所有隱球菌性腦膜炎患者,若出現神經功能惡化,應再次進行腰椎穿刺。若腦脊液壓力持續升高,可考慮重復腰椎穿刺或腦脊液引流 / 分流以降低壓力。有證據表明,隱球菌性腦膜炎患者開始抗逆轉錄病毒治療通常應推遲至至少 4 周的抗真菌治療完成后,以降低免疫重建炎癥綜合征造成的風險。

3. 念珠菌血癥

3.1 病例回顧 男性,32 歲,發熱、視物不清 2 周于急診就診。既往克羅恩病史,并接受過小腸切除術,因短腸綜合征接受完全腸外營養治療。

3.2 背景 目前,由念珠菌引起的衛生保健相關感染的發生率顯著上升。念珠菌是患者皮膚、胃腸道、呼吸道、女性生殖道和留置導尿管中尿液的正常定植菌。念珠菌引發的感染輕重不一,輕者累及皮膚黏膜、重者自血液侵入性感染可累及幾乎任何器官。 使患者易患念珠菌血癥的因素包括:中性粒細胞減少癥、惡性腫瘤、化療、抗菌治療、腸外營養、復雜的腹部手術、在重癥監護室的長期住院以及使用靜脈導管。一般來說,白色念珠菌對氟康唑敏感,而光滑球念珠菌、克柔念珠菌等許多非白色念珠菌菌種往往對氟康唑耐藥,隨著氟康唑的使用而感染率增加。

3.3 診斷 念珠菌可在常規血培養中生長,但即使在確診為念珠菌血癥的患者中,血培養的檢測敏感性也很低。生物標記物非培養法診斷檢測逐漸受到關注,如念珠菌 PCR 檢測或 1,3-β-D- 葡聚糖檢測,可為診斷侵襲性念珠菌病提供更高的敏感性。 所有確診為念珠菌血癥的患者應接受超聲心動圖檢查和專業眼科檢查,以評估心內膜炎病情及脈絡膜視網膜炎和眼內炎病情。對于局部病損,可考慮予以受累部位(如通過上消化道內窺鏡獲取組織)進行活檢和真菌培養。

3.4 治療 對于疑似繼發于中心靜脈導管感染的念珠菌血癥患者,應盡快取出中心靜脈導管??拐婢瘟蒲≡袢【鲇諢頰叩牧俅滄刺?、已鑒別出的真菌種類和既往抗真菌藥物暴露史。棘白菌素類仍是大多數患者的首選用藥,替代方案包括兩性霉素 B 或氟康唑等三唑類藥物。一般來說,氟康唑只能用于臨床表現良好且未接受三唑類藥物治療的患者。 除了超聲心動圖和眼科評估外,還應對患者每 48 小時進行一次血液培養監測,以評估念珠菌血癥的清除情況。自血液培養清除之日起,若無轉移感染,適宜抗真菌治療持續時間至少應為 14 天。若分離真菌菌株對唑類敏感,血培養轉陰后可考慮給予口服氟康唑完成療程。

 4. 過敏性支氣管肺曲霉病

4.1 病例回顧 女性,38 歲,因胸痛、發熱住院。既往合并長期穩定哮喘史,2 個月前訴喘息加重、呼吸困難、咳嗽,全科醫生給予三個療程類固醇治療,癥狀一過性緩解。

4.2 背景 過敏性支氣管肺曲霉病是由于對吸入的煙曲霉菌過敏所致,可累及少部分哮喘患者和囊性纖維化患者,這些患者具有正常免疫功能。反復吸入煙曲霉菌可導致易感個體的慢性炎癥氣道定植(而非侵入)該菌,隨后引發炎癥級聯反應,進而出現癥狀,包括急性喘息發作、褐色粘液栓或鑄型咳痰、胸膜性胸痛、咯血及發熱。 對于長期穩定的哮喘患者,近期出現不明原因的癥狀加重,往往接受了多次類固醇治療者,應當考慮過敏性支氣管肺曲霉病。該病在急診入院時常被忽略,而視為感染性加重進行治療。該病進展可分為五個階段: 第一階段 - 急性過敏性支氣管肺曲霉??; 第二階段 - 緩解期; 第三階段 - 加重期; 第四階段 - 皮質類固醇依賴性哮喘; 第五階段 - 終末期肺病。

4.3 診斷 診斷過敏性支氣管肺曲霉病,需綜合考慮患者臨床表現、免疫血清學表現和放射學特征。在哮喘患者中,診斷過敏性支氣管肺曲霉病的最低基本標準是: ①哮喘診斷明確; ②高分辨率 CT 顯示中央支氣管擴張; ③對煙曲霉皮試反應陽性; ④血清總 IgE 水平升高(大于 1000 IU/ml); ⑤煙曲霉特異性血清 IgE 和 / 或 IgG 水平升高。

4.4 治療 治療前應徹底評估患者癥狀相關的急性病毒或細菌感染情況。如果臨床疑似急性感染,應根據當地醫院流程和抗菌藥物用藥指導原則進行治療。一旦確診為過敏性支氣管肺曲霉病,主要的治療方法是全身糖皮質激素給藥。 患者需要長時間服用類固醇藥物,并在數周(6-8 周)內逐漸停藥,隨后定期門診評估出院后治療反應、肺功能、免疫指標變化及影像學改變。鼓勵患者積極尋找真菌暴露的環境來源,并減少接觸機會。如果患者有變應性鼻炎、鼻竇炎或胃食管反流病的癥狀,應給予對癥治療。 有癥狀且對類固醇初步治療無反應者或類固醇依賴者,應考慮接受伊曲康唑等抗真菌藥物作為輔助治療。如果不能耐受伊曲康唑,替代方案可選擇伏立康唑或泊沙康唑。

5. 結語 真菌病急性發作并不少見,早期識別至關重要,熟知必要的化驗檢查和診治規范可有效改善此類患者的預后,降低延誤治療而導致的發病率和死亡率。

         來源:丁香園